Riesgo de Infección en pacientes con Esclerosis Múltiple
Fuente: Mult Scler Relat Disord
Durante la actual pandemia de COVID-19, el riesgo de infección de cada individuo está determinando su capacidad para trabajar, interactuar con sus parejas, hijos y padres. Muchos de nosotros hemos cambiado nuestras prácticas de tratamiento para la EM y enfermedades relacionadas por miedo a una infección potencialmente letal, pero ¿qué sabemos acerca del riesgo de infección en un paciente que no está tomando tratamientos modificadores de la enfermedad (DMT)?
Solíamos aconsejar a nuestros pacientes que tienen un sistema inmunológico hiperactivo que ataca la capa protectora de sus células nerviosas en el cerebro. Pero, ¿el resto del sistema inmunológico de un paciente con EM está intacto y es capaz de luchar contra las infecciones y los cánceres de la manera en que lo hace un sistema inmunológico normal?
El reciente artículo de Persson publicado en Mult Scler Relat Disord se suma a las crecientes pruebas basadas en el análisis de grandes datos, de que las personas con EM tienen un mayor riesgo de infecciones que la población general. En este estudio examinaron una gran cohorte de los EE.UU. derivada del sistema sanitario del Departamento de Defensa y una gran cohorte del Reino Unido de los registros de medicina general. Esto les permitió comparar 8695 casos de EM en los EE.UU. con 86.934 en la población general emparejados por edad, sexo y geografía. De manera similar, contrastaron 6932 casos de EM del Reino Unido con 68.526 en la población general. Las personas con EM de los EE.UU. y el Reino Unido tenían tasas significativamente más altas de cualquier enfermedad transmisible en un 76% y 25% respectivamente. Las infecciones que llevaron a la hospitalización se duplicaron con creces en ambas cohortes. Todos los tipos de infecciones se incrementaron: virales, micóticas, neumonía y gripe, pero también las oportunistas. La tasa de infección parecía ser más alta en los EE.UU. que en el Reino Unido. Esto podría deberse a diferencias en la recolección de datos para cada cohorte, pero los autores también preguntaron si esto se debe a que la prescripción de medicamentos inmunosupresores es mayor en los EE.UU. que en el Reino Unido. Desafortunadamente, en el Reino Unido no se registraron los DMT de la cohorte. Por lo tanto, compararon a los pacientes en tratamiento con anticuerpos monoclonales con todos los demás casos del cohorte de los Estados Unidos y encontraron que el riesgo de cualquier infección era en realidad menor en el cohorte tratado con anticuerpos monoclonales en comparación con el cohorte restante, pero las infecciones que conducían a la hospitalización parecían ocurrir con mayor frecuencia en el cohorte con anticuerpos monoclonales.
El mayor peligro se daba en las infecciones del tracto urinario, en las que las mujeres corrían un mayor riesgo que los hombres. Esto no debería sorprender a ningún clínico. La infección más comúnmente tratada por los especialistas en EM no es el herpes (simple o zóster), cuya incidencia aumenta con algunos de los DMT, sino la infección del tracto urinario. Esto es el resultado de una disfunción de la vejiga que es muy común en la EM y que a menudo no se trata adecuadamente. La otra infección más frecuente es la neumonía por aspiración. Una vez más, muchos de nuestros pacientes sufren de dificultades para tragar. Un síntoma que a menudo escapa a la atención del médico y del paciente.
Las infecciones pueden empeorar los síntomas residuales de la EM, especialmente en pacientes con mayor discapacidad. Tal vez los médicos son más fáciles de alertar y prestan más atención al tratamiento de las infecciones en la población de EM, en particular en aquellos que están en terapias inmunosupresoras.
Todavía no está claro si los pacientes con EM tienen más probabilidades de infectarse con el coronavirus, aunque los primeros datos de los registros italianos, suecos y franceses no apoyan esta afirmación (https://iwims.world/iwims-global-scientific-meetings). Lo que sí sabemos es que cuando se infectan, los pacientes de EM con mala evolución son aquellos de mayor edad con discapacidad severa, la mayoría de los cuales ni siquiera están en tratamiento modificador de la enfermedad.
Por último, está la cuestión de la causalidad inversa. ¿Podría la aparente mayor incidencia de la infección en la EM estar inflada por la presencia de una recaída previa (sospechada o no) que luego promovería la infección? Además, como ya se ha mencionado, es probable que aumente la vigilancia de los pacientes en la EM, independientemente de que se les administre o no DMT. Así pues, la infección intercurrente se detectará con mayor frecuencia debido a la mayor vigilancia. Aunque los autores aluden a la posibilidad de un sesgo de recuerdo selectivo, no está claro si estas dos importantes variables se han tenido suficientemente en cuenta en estos estudios.